איך עבודה ממוקדת רגש והתקשרות פוגשת OCD בקליניקה?

מפגש עמיתים בהנחיית דיאנה גלזר ועומר אנדר

מפגש עמיתים - מפגש קהילתי ראשון שהתקיים בתאריך 31/7/2023 במסגרת מעבדה חווייתית. המפגש עסק בשאלה "איך עבודה טיפולית ממוקדת רגש והתקשרות פוגשת OCD. המפגש נפתח עם הצגה של מיזם "מעבדה חווייתית", כאשר דיאנה הזכירה את הצורך של המטפלים בקבוצת עמיתים והפרה של הבדידות בקליניקה. אני המשכתי עם פתיחה של מחשבות שלי לגבי האמביוולנטיות של מטפלים לגבי עבודה עם OCD:

אוסידי - OCD היא הפרעה ותופעה שיש לא מעט דיון ומחלוקת לגביה. לא מעט מטפלים סולדים ממנה, מסיבות שונות, ואף נמנעים מלטפל באנשים הסובלים ממנה. חלק מהסיבות נוגעות לנוקשות ההפרעה, והסגנון של חלק מהסובלים ממנה, הטענות והתכנים שחוזרים על עצמם, הנטייה של חלק גדול מהמאובחנים לניתוק רגשי, וריבוי מלל שאינו מועיל לטיפול. כמו כן, רבים מהסובלים אינם נתרמים מתובנה, וחלקם אף חסרי תובנה.

יחד עם זאת, בחוויה האישית, העבודה עם OCD מכילה בתוכה הרבה אתגרים מעניינים, ורבים מן המטופלים הללו מצוידים במנגנונים המאפשרים לשיח ולחוויות בקליניקה להיות מגוונות מאוד, ולעיתים קרובות מצחיקות מאוד. רבים מהמטופלים הללו נתרמים מאוד מיחס בלתי שיפוטי ומקבלה והערכה גלויה, גם אם חלקם אינם מראים זאת בהתחלה. אשמה ובושה הם רגשות מרכזיים ברבים מהם, והבעה גלויה של קבלה מאוד מאפשרת לטיפול לנוע קדימה. מתוך כך, נוצרת לא פעם אפשרות גם לצחוק על המצבים האבסורדים שהתסמינים הטורדניים מביאים, לצחוק יחד. זו חוויה מאוד מקרבת ומרגשת, מבחינתי לפחות. בנוסף, כאשר ישנו בטחון וקבלה נוכחים בקשר, ניתן להביט פנימה לגרעין של האובססיות (core affect, state 2), ולא פעם עולים תכנים של בדידות רבה, פחד מפירוק, האשמה והתעללות, גועל ועוד. כל אלו זקוקים לעיבוד בתוך קשר מחזיק ומקבל.

כמה פרמטרים שמועילים לי בארגון החשיבה על הטיפול ב OCD:

1. קדימות: עצימות, נרחבות ונוקשות ההפרעה – עד כמה מדובר בבעיה אקוטית.

2. מודליות: אישיות או מצבי – עד כמה מדובר על סגנון אישיות, הגנות וסגנונות התמודדות, להבדיל

מתופעה מצבית או נוירולוגית שאינה מצביעה על מרכיבי אישיות, אלו ישפיעו על בחירת הגישה

לעבודה.

3. רפלקטיביות: מידת תובנה – שמורה, משתנה, או חוסר תובנה (אגו סינטוניות).

4. תשתית: ארגון או מבנה אישיות.

אזכיר כאן גם את הקריטריונים לאבחנה של OCD לפי DSM-V:

קריטריון A : קיום אובססיות, קומפולסיות או שניהם

אובססיות – (א) מחשבות או דחפים חוזרים שנחווים בזמן ההפרעה כחודרניים ולא רצוניים, וגורמים חרדה ומצוקה משמעותיות;

(ב) האדם מנסה לדחוק או להתעלם מהמחשות והדחפים או מנסה לנטרל אותן עם פעולה או מחשבה

קומפולסיות – (א) התנהגויות רפטטיביות או פעולות מנטליות שהאדם מרגיש דחף לבצע כתגובה לאובססיה או לפי חוקים שעליו למלא באופן נוקשה;

(ב) הפעולות הללו נועדות למנוע או להפחית חרדה ומצוקה, או לצורך מניעה של מצב שהאדם פוחד ממנו. עם זאת, מעשים אלו אינם מקושרים מבחינה מציאותית למצבים שהם נועדו למנוע או שהם מוגזמים באופן מובהק.

קריטריון B : אובססיות וקומפולסיות אלו גוזלות זמן (יותר משעה ביום) או גורמות למצוקה משמעותית או נזק תפקודי באחד או יותר מתחומי החיים המרכזיים.

קריטריון C : אובססיות וקומפולסיות אינן תוצר של חומרים או מצבים רפואיים אחרים

קריטריון D : אבחנה מבדלת – הפרעת טיק, הפרעות אכילה, גרד, BDD, GAD, אגרנות, טריכוטילומניה, התמכרויות, הפרעות דחפים ופראפיליות, קונדוקט, דיכאון מז'ורי, סכיזופרניה והפרעות פסיכוטיות, אוטיזם.

לציון:

- מידת תובנה: טובה/שמורה; נמוכה; חוסר תובנה / דלוזיונית

- יש או אין ברקע הפרעת טיק

נקודות מרכזיות שעלו בשיח

נושא אחד שעלה הוא הקושי בעבודה אינטגרטיבית עם OCD, כאשר חלק מהמטפלות חוות שעבודה התקשרותית וממוקדת רגש או טראומה עשויה לתרום בממדים מסוימים, כמו למשל במידת הוויסות הרגשי והרפלקטיביות, אך אינה משיגה הטבה עם התסמינים הכפייתיים. בעניין זה עלה כי ישנם מנגנונים שונים לתופעה של OCD, וחלקם אינם נתרמים מהתערבויות ממוקדות התקשרות ורגש. קצת בדומה לטיפול בהתמכרויות, גם במופעים שונים של OCD יש צורך בהתערבויות התנהגותיות ממוקדות. כיוון נוסף שעלה בהקשר הזה היה כי ההתמקמות הטיפולית, כסוג של הורות חלקית מתקנת, לעיתים צריכה לספק גבולות כמענה על צורך. במקרה של OCD זה לפעמים קריטי, ותוך כדי מתן גבולות מותאמים ישנן הזדמנויות לדבר על האופן שבו המטופלת חווה את זה בתוך הקשר הטיפולי. אזורים אלה מזמנים אינטגרציה יקרת ערך בטיפולים ב-OCD, שכן רבים מהסובלים מתסמינים אלו, חוו הורות בעלת גבולות נוקשים מדי, או לחילופין, לא ברורים או דיפוזיים. עניין אחרון זה נוגע גם נושא נוסף שעלה, והוא השילוב של מנגנונים טיפוליים של חשיפה יחד עם חוויה רגשית מתקנת.

אוסידי-OCD מחשבתי, כזה המתבטא באופן מנטלי, להבדיל ממוטורי, היה גם אחד הנושאים שעלו. אחת העצות שעלו מהקבוצה היא זיהוי ותיוג של דפוס החשיבה, על מנת שניתן יהיה לעורר שיח סביב המידה שבה המטופל משתף עמו פעולה. עלה גם דימוי של דפוס החשיבה הכפייתי כמעין מזון, וכי יש לעורר במטופל מוטיבציה לדיאטה, למתן את הצריכה שלו. סגנון מחשבתי ספציפי שצוין היה "פתרון בעיות", כדפוס שבמהותו עשוי להיות מועיל, אך שימוש-יתר, ובפרט במצבים שאינם מצריכים פתרון בעיות, גורם לסבל. בנוסף, זיהוי הטריגר או המצב בו הדפוס מתעורר מאפשר בחינה של שאלה חשובה: "האם מדובר בבעיה או במטרד?". למשל, האם המחשבה שאני אשתגע או יעזבו אותי אם לא אכנס ברגל ימין לחדר (למשל) היא בעיה או מטרד? אם ישנה הבנה שזה מטרד, יש יותר סיכוי שהמטופל יתייחס לכך באופן של מוקד פנימי. נושא של מוקד פנימי או חיצוני לא עלה אמנם במפגש, אך הוא מאוד רלוונטי בהקשר הזה. אם הזיהוי של המטופל הוא כי ישנו אירוע פנימי (מחשבה, רגש, זיכרון, דחף וכו'), תהיה אפשרות לסייע לו להפנות את משאבי ההתמודדות שלו כלפי פנים, ולא להתנהגויות כפייתיות בחוץ (או למחשבות כפייתיות שהינן "מחוץ" למוקד הפנימי הספציפי במקרים של OCD מנטלי).

נקודה נוספת שעלתה נוגעת לאופן שבו AEDP ממשיגה את התופעות הקשורות ב OCD. בתור גישה פנומנולוגית הרואה את החיובי באדם, AEDP אינה נוטה לשימוש באבחנות. במפגש, קבוצה אחת העלתה את המחשבה כי הגישה תראה בתסמינים של OCD תהליכים של מצב 1, כלומר תהליכים הגנתיים ורגשות מעכבים, אשר בפועל חוסמים גישה לרגשות מאל-אדפטיביים אשר הופכים זמינים במצב 2. לפי המשגה זו, בבסיס של הפרעה טורדנית-כפייתית נמצאת טראומה התקשרותית. לאור המשגה זו, עלתה גם טענה כי ישנם מקרים של OCD שאינם נראים קשורים להתקשרות לא בטוחה, וישנם גורמים שונים להפרעה, חלקם נוירולוגיים באופיים.

נקודה אחרונה לסיום נגעה לקשר הטיפולי עם אנשים הסובלים מ-OCD. מטפלות בקבוצה סיפרו על תחושות של אשמה, שעמום וכעס שעולות לא פעם בקשר הטיפולי, וכי רגשות אלו הם לא פעם חלק מתבניות הקשר, או הטראנספרנס, שהמטופלים מייצרים עם המטפלות שלהם. בהקשר הזה עלה מנגנון ההשלכה. חלק מן המטופלים עם OCD עושים שימוש במנגנון הזה דרך השלכה של רצון, דרישות ומצפון, יחד עם רגשות שונים. דוגמה אחת לתופעה הזאת היא כאשר המטופל מגיע כביכול ללא רצונות, ומפנה ציפייה כלפי המטפל שיעשה את העבודה, שינחה את המפגש וכו', כאילו המטפלת היא זו שרוצה שהמטופל ישתנה, היא זו שכועסת על המטופל או מבקרת אותו. מצבים אלו, אם לא מזהים אותם, מקשים מאוד על העבודה הטיפולית. דרך אחת לעבוד עם מצבים אלו, היא, לאחר זיהוי שלם, להשיב למטופל את האפשרות לקחת חזרה את ההשלכה, ובאופן אקטיבי להימנע מלפעול על פיה. למשל, להצביע על חוסר של רצון אצל המטופל, ועל כך שהוא הגיע מרצונו, שלמטפלת אין רשות לשנות את המטופל, והיא מוכנה לעזור שמה שהמטופל רוצה לשנות.

לסיכום...

המפגש היה הזדמנות ראשונה של חברי הקהילה להכיר אחת את השנייה, ולהתחיל שיח עמיתים במסגרת מעבדה חווייתית. במפגש נכחו 38 משתתפות ומשתתפים, והשיח לפחות בחוויה שלי, היה פורה ובאווירה מאפשרת ופתוחה. מטבע הדברים יוזמות קהילתיות מצריכות זמן על מנת לייצר שיח פורה ועמוק, ועל מנת לדייק את הצרכים של חברות וחברי הקהילה. בעיני המפגש ענה על כל הציפיות, והשאיר טעם וציפייה למפגש הבא.